SERBEST FETAL DNA ANALİZİ

SERBEST FETAL DNA ANALİZİ (cffDNA)
ANNE KANINDA DNA TESTİ İLE GEBELİKTE DOWN SENDROMU KROMOZOM TARAMASI VE TEŞHİSİ
Günümüzde gebelikte bebekte Down sendromu (trizomi 21) taraması neredeyse rutin olarak yapılmaktadır. Bu amaçla anneden kan tahlili (ikili test, üçlü test, dörtlü test) yapılarak bebekte Down sendromu olma riskinin yüksek olup olmadığı değerlendirilir, bu tahlillere halk arasında zeka testi adı verilir. Eğer risk yüksek çıkarsa Down sendromu (ve trizomi 13, 18) teşhisini kesinleştirmek için amniyosentez (anne karnından su alınması) uygulanır. Amniyosentez işleminin nadir de olsa bazı riskleri mevcuttur bu nedenle risk taşımayan bir yöntemle teşhisi kesinleştirmenin çareleri araştırılmıştır. Anne kanında serbest fetal DNA incelenmesi (maternal kanda serbest fetal dna analizi) bu amaçla geliştirilmiştir yani amaç amniyosentez veya cvs, kordosentez gibi invaziv işlemleri uygulamamaktır. Bu nedenle cffDNA çalışılması non-invasiv prenatal test (NIPT) olarak adlandırılır.

Resmi büyütmek için üzerine tıklayın

Serbest Fetal DNA nedir?
(Serbest fetal DNA = cffDNA= Cell free fetal DNA)
Serbest fetal DNA gebelik sırasında plasentadan anne kanına geçen ve hücre içerisinde bulunmayan serbest olarak saptanan genetik materyaldir. Anne kanında fetusa ait intakt hücreler de saptanabilir ancak bunlar çok nadirdir ve genetik inceleme için kullanışlı değildir (kaynak). Anne kanında bebeğe ait hücrelerin yıllarca kalabileceği bildirilmiştir, bir araştırmada 27 yıl önceki gebeliğe ait hücreler saptanmıştır (kaynak). Anne kanında fetal DNA ilk defa Lo YM ve arkadaşları tarafından 1997 yılında gösterilmiştir (kaynak).

Anne kanında fetusa ait serbest genetik materyal DNA ve RNA şeklinde olabilir. DNA’nın esas kaynağının plasentadaki sitsityotrofoblastların apopitozu olduğu düşünülmektedir (kaynak). Serbest DNA plasenta kaynaklı olduğundan plasental mozaizm ve fetoplasental uyumsuzluklar yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlara neden olabilir nadiren. Benzer şekilde mozaik trizomi durumlarında da tanı yanıltıcı olabilir.

Serbest fetal DNA gebelikte nadiren 5. hafta (son adete göre) kadar erken dönemde saptanabilse de genellikle 9. haftadan sonra saptanabilmektedir (kaynak). Fetal kan dolaşımı başlamadan önce anne kanında serbest DNA saptanması bunun trofoblastlar kaynaklı olduğunu düşündürmektedir. Anne kanında serbest fetal DNA’nın yarı ömrü dakikalarla ifade edilebilecek kadar kısa saptanmıştır (kaynak). Bu nedenle doğumdan yaklaşık 2 saat sonra anne kanında saptanamadığı bildirilmişir (kaynak).

İlk trimesterin sonlarında anne plazmasındaki total DNA’nın yaklaşık %10-15’i fetal DNA’dan oluşurken gebeliğin son aylarında bu oran artar ve %50’yi bulur. Anne kilosu arttıkça fetal DNA konsantrasyonunun azaldığı saptanmıştır (kaynak). Lo ve ark. anne kanındaki serbest DNA’nın %2-6’sını fetal serbest DNA’nın oluşturduğunu saptamıştır (kaynak). Serbest RNA yarı ömrü de dakikalarla ölçülebilecek kadar kısa bulunmuştur ancak gebelik ayları boyunca daha stabil bir konsantrasyonda saptandığı bildirilmiştir (kaynak).

Prenatal tarama amacıyla serbest fetal DNA testi:
(ACOG, Committee Opinion, 2012)
– Serbest fetal DNA rutin bir tarama testi olarak kullanılmamalıdır. Aile bilgilendirilerek önerilen ek bir tarama testi olarak kullanılabilir.
– cffDNA günümüzde kullanılan tarama testlerine yüksek doğruluk oranı olan bir alternatifdir ancak rutin uygulanamayacak kadar pahalıdır bu nedenle günümüzde kullanılan tarama testlerine (ikili, üçlü, dörtlü test) devam edilmelidir.
– Düşük risk grubuna ve çoğul gebeliklere önerilmemelidir çünkü bu gruplarda yeterince değerlendirme yapılmamıştır.
– Test sonucunun negatif yani normal gelmesi bebeğin tamamen normal olduğunu garanti ettirmez, bu şekilde bilgi verimelidir aileye.
– Test sonucunun pozitif gelmesi (bebeğin trizomi olabileceğini bildirmesi) durumunda kesin tanı için genetik danışma ve amniyosentez, cvs gibi invaziv testler önerilmelidir.
– Test yalnızca yaygın bilinen trizomiler (21, 13, 18) hakkında bilgi verir. Diğer genetik hastalıklar hakkında bilgi veremez. Aile bilgilendirilirken bu konu da belirtilmelidir.
– Serbest fetal DNA testi uygulanmadan önce genetik hastalıklar açısından aile hikayesi alınmalıdır ki gerekirse genetik hastalıklar açısından diğer testler uygulanabilsin.
– Eğer ultrasonografide bebeğe ait yapısal anomali saptanmışsa amniyosentez gibi invaziv testler önerilmelidir çünkü cffDNA sadece trizomileri belirleyebilir.
– Serbest fetal DNA testi amniyosentez gibi invaziv testler kadar doğru ve kesin sonuç veremez. Bu açıdan bu testlerin yerini alamamıştır ancak alternatif bir seçenektir.
– Aşağıdaki listede belirtilen endikasyonlarda yüksek risk grubuna tarama testi olarak önerilebilir. Down sendromlu bebekleri %98-99 sensitivite ile belirleyecektir (%0.5 yanlış pozitiflik oranı ile).

Serbest fetal DNA testinin önerildiği durumlar:
(ACOG, Committee Opinion, 2012)
– Doğumda anne yaşının 35 veya üzerinde olacağı gebelikler
– Ultrasonografide fetal “anoploidi” bulguları izlenmesi
– Daha önce trizomili gebelik öyküsü
– İkili, üçlü, dörtlü tarama testlerinde yüksek risk saptanması
– Ebeveynlerde trizomi 21 veya 13 artmış riski ile birlikte dengeli robertsonian translokasyon saptanması

Serbest fetal DNA’nın trizomiler dışında kullanılabileceği alanlar:
– Annede X-linked hatsalıkların varlığı durumunda bebeğin cinsiyetinin gebeliğin erken haftalarında saptanması için kullanılabilir. Diğer yöntemlerle cinsiyet daha geç haftalarda saptanacaktır ve invaziv yöntemlerde düşük riski olacaktır. Duchenne müskuler distrofi ve hemofili en yaygın x-linked hastalıklardır. Bu hastalıklar erkek bebeklerde belirgin olur çünkü tek bir tane X kromozomu vardır ve hastalıklı X kromozomunu kompanse edecek ikinci X kromozomu mevcut değildir.
– Kalıtımsal hastalıklar açısından riskli ailelerde genetik çalışma için cffDNA analizi yapılabilir.
– Rh faktör taraması amacıyla kullanılabilir. Maliyet yüksekliği nedeniyle bu amaçla rutin kullanılmamaktadır ancak immunizasyon durumunda kullanılabilir.
– Bazı araştırmalarda cffDNA’nın preeklampsi gelişecek gebeliklerde daha yüksek konsantrasyonda saptandığı bildirilmiştir. Preeklampsiyi öngörmede kullanılabileceği bildirilmiştir. (kaynak 1, 2)
– Bu yöntemle hamileliğin çok erken haftalarında (4.-5. haftalar) bebeğin cinsiyetinin belirlenebilir olması cinsiyet seçerek küretaj-düşük işlemlerine sebep olabilir. Bu açıdan etik tartışmalar meydana gelmiştir.

Yanlış negatiflik durumları:
– Yeterli DNA materyalinin elde edilememesi
– cffDNA miktarının kişiler arasında farklılık gösterebilmesi ve yeterli miktarda bulunamaması.

Yanlış pozitiflik durumları:
– Kontaminasyom
– Tespit edilmemiş vanishing-twin sendromu
– Plasental mozaizm
– Maternal mozaizm

Test için alınan kan örneklerinin yaklaşık %2-5 kadarında sonuç elde edilememektedir. Bu durumda tekrar kan alınarak analize gönderilmesi gerekir. Bu durumun olabileceği en baştan hasta bilgilendirilirken anlatılmalıdır.

Anne kanında serbest fetal DNA analizinin ilerleyen yıllarda kullanım alanının genişleyeceği ve sensitivitesinin artacağına kesin gözüyle bakılmaktadır, yüksek ihtimalle invaziv testlerin yerini tamamen alacaktır ve tarama değil tanı amacıyla kullanılacaktır. İleri yıllarda sensitivitesi yüksek tarama testlerinin ucuzlayarak yaygınlaşması önemli faydalar sağlayacaktır çünkü günümüzde yapılan prenatal tarama testleri ile down sendromlu bebeklerin yaklaşık %15-20’si saptanamamaktadır (tarama testi sonucu normal geldiği için), ayrıca yüksek risk nedeniyle amniyosentez uygulanan her 20 gebeden 1’inde down sendromlu bebek saptanmaktadır, 19 gebe gerekiz invaziv girişime maruz kalmaktadır.

Bebeğin kalp atışlarının seyrini ve kalp atışlarının bebek hareketleriyle

NST (NONSTRES TEST)
Bebeğin kalp atışlarının seyrini ve kalp atışlarının bebek hareketleriyle, varsa kasılmalarla olan ilişkisini gözlemlememize yarayan testtir. Bu teslerden en yaygın kullanılanı NST’dir.
Bu gözleme göre fetusun normal ya da sıkıntı (distres) halinde olduğu anlamaya çalışılır. NST fetusun iyilik halinin saptanması için yapılan testlerden birisidir. Fetusun iyilik halini saptamak için yapılan diğer testler ultrason, amnion sıvısının ölçümü, doppler ölçümleri, biyofizik profil, OCT gibi testlerdir.

Prop olarak adlandırılan ve gebenin karnı üzerine sabitlenen iki ucu vardır. Proplardan biri rahmin kasılmalarını diğeri ise bebeğin kalp seslerini algılar. Algılanan kasılmalar ve kalp sesleri cihaz tarafından bir grafik kağıt üzerine aktarılır. Test sırasında annenin sol yana yatar pozisyonda olması rahime kan akımını arttıracağı için gereklidir.

Yaklaşık 20 dakika süren bu işlem sırasında gebelerden bebeklerin her hareketlerini hissettiklerinde ellerine verilen küçük bir butona basmaları istenir. Böylelikle bebeğin kalp atım hızı ve reaktivitesi (atım hızındaki değişkenlikleri), rahimdeki kasılmalar ve bebeğin kalbinin bu kasılmalara verdiği cevaplar hekim tarafından değerlendirilerek bebeğin sağlığı hakkında dolaylı bir bilgi elde edilmiş olur.

Riski olmayan gebeliklerde NST uygulamasının 36. gebelik haftasından sonra haftada bir, 40. gebelik haftasından sonra ise 2-3 günde bir tekrarlanması önerilir. NST işlemi öncesi annenin karbonhidrattan zengin diyetle karnını doyurarak tok olması önerilir. 28 haftadan küçük fetuslarda NST yapılmaz çünkü fetus henüz bu tür tepkiler verecek kadar gelişmemiştir. Fetusun uykuda olması da testi yanlış nagatif gösterebilir.

Fetusun iyilik halinin NST ya da diğer yöntemlerle değerlendirilmesi gereken durumlar:
– Fetal hareketlerin az hisedilmesi
– Erken membran rüptürü (Suların erken gelmesi)
– Amnion sıvısının az ya da fazla olması
– IUGR (Fetusta gerlişme geriliği)
– Günaşımı
– İzoimmnunizasyon (Kan uyuşmazlığı)
– Fetal anomaliler
– Çoğul gebelikler
– Anormal ya da irregüler fetal kalp atımları
– Hipertansiyon
– Diyabet
– Böbrek hastalıkları
– Kollojen doku hastalıkları
– Kalp hastalıkları
– Tirotoksikoz (Guatr testlerinde bozukluk)
– Hemoglobinopatiler
– Anemi

Bütün testlerde olduğu gibi NST’nin de hata payları vardır. NST’nin reaktif (iyi sonuçlu) olması nonreaktif (kötü sonuçlu) olmasından daha güvenilir bir bulgudur. NST’de reaktif yani iyi sonuç alındığında güvenilirlik %95’ir yani fetus %95 olasılıkla gerçekten iyi durumdadır. Fakat NST non-reaktif yani kötü sonuç verdiğinde fetusun gerçekten kötü (sıkıntı, fetal distres) durumunda olma oranı %40’dır.

REAKTİF NST
NST’de 20 dakika süresinde fetusun kalp atımlarında en az 2 kere 15 atımlık ve 15 saniye süren hızlanmalar oluyorsa bu test reaktif yani iyi olarak değerlendirilir. 20 dakika süresince fetusun kalp atımında bu şekilde 2 defa hızlanma olmazsa test 40 dakikaya uzatılır. Bu ikinci 20 dakikada da fetus kalp atımlarında 2 defa hızlanma olmazsa test non-reaktif yani kötü olarak değerlendirilir. NST sonucunun reaktif yani iyi olarak değerlendirilmesi fetusun 1 hafta süreyle yüksek olasılıkla iyi durumda olacağını gösterir.

NON-REAKTİF NST
Yukarıda anlatıldığı şekilde non-reaktif yani kötü sonuçlu olduğuna karar verilen test sonucunda fetusun kesin olarak kötü yani sıkıntılı durumda olduğu söylenemez. Non-reaktif NST’nin güvenilirliği düşüktür. Bu yüzden daha ileri testler ile fetus tekrar değerlendirilir. Bunun için kontraksiyon stres testi (CST, OCT), biyofizik profil, doppler, ultrason gibi testler kullanılır.

DESELERATİF NST
NST çizelgesinde fetusun kalp atımlarında saptanan yavaşlamalardır. Fetusun sıkıntı (fetal distres) halinde olabileceğini düşündürür. Erken deselerasyon, geç deselerasyon ve değişken deselerasyon olmak üzere 3 çeşit deselerasyon varıdır. Erken deselerasyonlar NST’de izlenen kontraksiyonlardan (rahimdeki kasılmalardan) hemen önce oluşan deselerasyonlardır ve fetusun kafasının sıkışması sonucu oluşurlar, önemsiz deselerasyonlardır, fetusun sıkıntı halinde olduğu anlamına gelmez. Değişken deselerasyonlar ise kontraksiyonlardan bağımsız olarak meydana gelirler ve kordon sıkışması sonucu oluşurlar bu yüzden önemli deselerasyonlardır. Geç deselerasyonlar kontraksiyonlardan hemen sonra meydana gelirler ve plasentanın yetmezliğinden kaynaklanırlar, fetusun sıkıntı halinde olduğuna (fetal distres) işaret eder. Deselerasyonların çok şiddetli olduğu durumlarda acil sezaryen gerekebilir.

Deselerasyon nedenleri:
– Plasental yetmezlik
– Kordon basısı
– Baş basısı
– Uterin hiperaktivite
– Annede hipotansiyon
– Epidural, spinal anestezi
– Dekolman plasenta
– Eklampsi nöbeti

FETAL TAŞİKARDİ
NST çizelgesinde fetusun kalp atımının 160 /dk ‘nın üzerinde seyretmesidir. 160-180 arası hafif taşikardi, 180-200 arası orta, 200’ün üstü şiddetli taşikardi olarak adlandırılır. Sebepleri:
– Annede yüksek ateş en sık sebeptir.
– Koryoamniyonit (Gebelik zarlarının iltihabı)
– Feta hipoksinin erken dönemleri, fetal distres
– Annede hipertroidizm
– Annede ve fetusta anemi
– Parasempatolitik etkisi olan ilaçlar: Ör: Atropin, hidroksizin
– Sempatomimetik etkisi olan ilaçlar: Ritodrin, terbutalin (preterm eylem tedavisinde kullanılır.)
– Fetusta kalp yetmezliği ya da başka bir kalp patolojisi
– Prematurite

FETAL BRADİKARDİ
Fetal kalp atımının 110 atım/dk altında olmasıdır. Sebepleri:
– Fetal baş basısı en sık sebeptir
– Fetal kalp bloğu
– Maternal hipotermi
– Fetal distres
– Anneye genel anestezi verilmesi

SİNÜZOİDAL TRASE
Düzenli sinüs dalgaları şeklinde oluşan trasedir, Nedenleri:
– Ciddi anemi
– Ciddi fetal hipoksi ve fetal distres
– Rh Rh etkileşmesi
– Fetomaternal kanama
– TTTS
– Kordon basısı

Hamilelik tek başına üst solunum yolu enfeksiyonuna yakalanmak için

GEBELİKTE GRİP VE ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONU
HAMİLELİKTE GRİP VE ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
Üst solunum yolu deyince burun, sinüsler, yutak (farinks) ve gırtlak (larinks) anlaşılır. Bu bölgelerin iltihaplarına da üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) denir. Üst solunum yolu; kulak ve alt solunum yolları ile bağlantılı olup enfeksiyon durumunda bu bölgeleride etkiler.

Teorik olarak soğuk algınlığı, grip, farenjit, sinüzit, larenjit gibi iltihapların hepsi üst solunum yolu enfeksiyonu kapsamına girer. Gribal enfeksiyon veya rinofarenjit gibi isimler de aynı anlamda kullanılır. Ancak uygulamada sinüzit veya bazı spesifik iltihaplar bu kavramın dışında tutulur. ÜSYE’ye virüsler neden olur, bazen bakteriyel enfeksiyonlar eklenir. ÜSYE denilince genel olarak soğuk alğınlığı veya grip anlaşılır. Farenjit bu durumlara sıklıkla eşlik eder.
Sonbahar ve kış aylarında bu mikropların doğada görülme sıklığı artmaktadır. Kapalı yerlerde (okul, kreş, kışla, işyeri vb.) uzun süre kalınması, buraların iyi havalandırılmamaları, soğuğun vücut direncini düşürmesi, sigara dumanı, yetersiz-dengesiz beslenme ve bazı çok iyi bilinmeyen mekanizmalarla bu aylarda ÜSYE görülme sıklığı artmaktadır. Normal zamanlarda bile çok rahatsızlık verici olan bu durum hamilelikte hem daha çok sıkıntı yaratır hem de anne adaylarının bebekleri açısından endişelenmesine neden olur.

Grip ve soğuk algınlığı birbiriyle çok sık karışır, birbirlerinden çok farklı iki durumdur. Nedenleri ve sonuçları farklılık gösterir. Her iki hastalık da virüslerle oluşur ve grip Influenza A,B,C adı verilen 3 tür virüsten oluşurken, soğuk algınlığı ikiyüzden fazla virüsten kaynaklanır. Soğuk algınlığı genelde burunu etkilerken grip tüm vücudu etkiler.

Her iki hastalık da damlacık enfeksiyonu şeklinde havadan bulaşır. Virüsü taşıyan kişi hapşırdığında milyonlarca virus havaya karışır ve kişinin göz, burun ve ağızından girerek enfeksiyona neden olur. Virüsu alan kişi bundan sonraki ilk 2 gün civarında en fazla bulaştırıcılığa sahiptir. Yani belirtilerin ilk görüldüğü dönem bulaşıcılığın da en fazla olduğu dönemdir. Öte yandan eller de bulaşmada rol oynayabilir. Hasta olan bir kişi eli ile burnunu sildikten sonra örneğin bir başkası ile el sıkıştığında ve elini sıktığı kişi daha sonra gözünü kaşıdığında hastalığı alabilir.

Soğuk algınlığın belirtileri:
Burun akıntısı, hapşırma, öksürük, hafif başağrısı, hafif ateş, gözlerde sulanma, kulak ağrısı

Grip belirtileri:
Kas ağrısı, kuru öksürük, burun tıkanıklığı, soluk almada güçlük, burun akıntısı, ateş, titreme, şiddetli olabilen baş ağrısı, iştahsızlık, halsizlik, yorgunluk

GEBELİKTE GRİP VE GRİP AŞISI:
Hamilelik tek başına üst solunum yolu enfeksiyonuna yakalanmak için bir risk oluşturmaz. Ancak hamile bir kadın enfeksiyona yakalandığında komplikasyon görülme şansı çok daha artmaktadır. Aynı yaş grubundan kadınlar karşılaştırıldığında hamile olanların üst solunum yolu enfeksiyonu nedeni ile hastaneye yatırılarak tedavi edilme oranlarının hamile olmayanlara göre daha yüksek olduğu görülmektedir. Hamilelik kişinin bağışıklık siteminin yanı sıra dolaşım ve solunum sisteminde de değişikliklere neden olarak komplikasyonlar açısından daha yüksek risk altında olmalarına yol açar.Öte yandan hamileliğin son dönemlerinde gribe yakalanan bir anne adayının doğum sonrası hastalığını bebeğine geçirme şansı fazladır.
Gebelikte Domuz Gribi ve Aşısı >>

Grip aşısı canlı virüs içermeyen hamilelikte ve emzirme döneminde kullanılabilen güvenli bir aşıdır. Amerikan jinekolog ve Obstetrisyenler birliği (ACOG) 2000 yılı aralık ayında yayınladığı görüşünde salgın mevsiminde hamileliğinin ikinci ya da üçüncü trimesterinde olan kadınlara grip aşısı olmaları önerilmektedir.Yine aynı bildiride şeker hastalığı, astım, hipertansiyon gibi yüksek risk durumlarının varlığında gebelik yaşına bakılmaksızın grip aşısı yapılması önerilmektedir. Bu gibi yüksek risk faktörleri olmayan kadınlarda ise aşının ilk trimester sonunda yapılması önerilmektedir. Bununla birlikte aşı sonrası annede gelişen antikorlar bir miktar bebeğe de geçerek yaşamının ilk aylarında onu da gribe karşı koruyacaktır.